Formulaire de vigilance

Section 1: Détails du déclarant

Nom complet *

Profession *

Nom de l'organisation / entreprise *

Email *

Numéro de téléphone *

Référence

Êtes-vous un employé de Corin? *

Oui

Non

Section 2: Information sur la réclamation

Nom de l'établissement de santé

Pays dans lequel l'événement s'est produit *

Date de l'événement

Inconnue?

Détails de l'événement (veuillez cocher tout ce qui s'applique)

Veuillez fournir une description complète de l'événement *

Date d'implantation

Date

N'est pas applicable?

Inconnue

Date d'explantation

Date

N'est pas applicable?

Inconnue

Nombre de dispositifs impliques *

À la suite de cet événement, la durée de la chirurgie a-t-elle été prolongée? *

Oui

Non

N'est pas applicable

L'élément impliqué dans l'événement est-il toujours utilisé? *

Oui

Non

N'est pas applicable

Une technologie a-t-elle été utilisée lors de cette chirurgie? *

Oui

Non

Inconnue

Une technologie a-t-elle été utilisée lors de la chirurgie primaire? *

Oui

Non

Inconnue

Quel a été l'impact sur le patient? (Cochez toutes les cases) *

Invalidité ou dommages permanents

Hospitalisation prolongée

Augmentation de la fréquence de surveillance des patients

N’implique pas un patient

Patient (s) rappelé (s) pour contrôle non programmé

Chirurgie de révision requise

Le chirurgien est revenu à la procédure opératoire standard sans utiliser de technologie d'assistance

Il n'y a eu aucun impact sur le patient

Autre (veuillez préciser)

Section 3: Informations sur le dispositif

Description du produit comme étiqueté *

Numéro d'article *

Numero de lot *

UDI réf. si implant

ID de cas du patient ou 3 premières lettres du patient

Le dispositif est il disponible pour etre retourne a Corin ? *

Oui

Non

Inconnue

Section 4: Informations sur les dispositifs associés

Produit 1

Description du produit comme étiqueté

Numéro d'article

Numero de lot

UDI réf. si implant

ID de cas du patient ou 3 premières lettres du patient

Le dispositif est il disponible pour etre retourne a Corin ?

Oui

Non

Inconnue

Ajouter un dispositif 2

Section 5: Informations complémentaires

Pour les révisions résultant d'une infection ou d'une métallose, veuillez fournir et joindre tout ou partie des éléments suivants; rapport de pathologie, rapport chirurgical ou rétroaction, rapport d'histologie, résultats de tests sanguins (par exemple, taux de CoCr)

Pour toutes les autres révisions, veuillez fournir et joindre tout ou partie des éléments suivants; radiographies (pré et post opératoires), scintigraphies osseuses, tomodensitométrie, images IRM, rapport chirurgical ou retour d'expérience.

Piece jointe 1

Upload

Choose file

Piece jointe 2

Upload

Choose file

Piece jointe 3

Upload

Choose file

Piece jointe 4

Upload

Choose file

Piece jointe 5

Upload

Choose file

Effacer les pièces jointes

D'autres documents pertinents sont-ils joints? (par exemple, notes médicales / ticket d'utilisation / fichiers journaux)

Oui

Non

Souhaitez-vous (et:/ ou le client) Etre informe des resultats de nos investigations? *

Section 6: OMNIBotics

Date de la chirurgie

Hôpital

Chirurgien

Liste des pièces qui ont été retournées pour investigation (incluant les numéros de série)

Résolution des problèmes intra-opératoires

Des composants du système ont-ils été changés avec succès, permettant la poursuite de la procédure comme prévue

Oui

Non

L’opération a-t-elle pu se poursuivre en modifiant son déroulement ? (par exemple, en sautant des étapes, en utilisant une technique différente)

Oui

Non

Merci de décrire toute action de dépannage qui a été tentée (par exemple : Déblocage de l’ordinateur, mise sous tension/arrêt d’urgence du boitier de commande, branchement/débranchement du câble).

Questions post opératoire

Merci de fournir l’identifiant de dossier Corin Connect (xxx-yyy-12345) (uniquement à partir de la version V2.7)

Les fichiers ‘log’ électroniques ont-ils été joints (voir instructions ci-dessous) ?

Oui

Non

Quelle version du logiciel est utilisée (comme indiqué sur la page de démarrage du système) (v2.5, v2.6, v2.7.1)

Ajouter les fichiers de consignation ici

Upload

Choose file

Cliquez sur le lien ci-dessous pour obtenir un conseil rapide sur le téléchargement des dossiers OMNI.

View

Formulaire de vigilance

Section 1: Détails du déclarant

Section 2: Information sur la réclamation

Détails de l'événement (veuillez cocher tout ce qui s'applique)

Date d'implantation

Date d'explantation

Section 3: Informations sur le dispositif

Section 4: Informations sur les dispositifs associés

Produit 1

Produit 2

Produit 3

Produit 4

Produit 5

Section 5: Informations complémentaires

Section 6: OMNIBotics

Résolution des problèmes intra-opératoires

Questions post opératoire

Formulaire de vigilance

Section 1: Détails du déclarant

Section 2: Information sur la réclamation

Détails de l'événement (veuillez cocher tout ce qui s'applique)

Date d'implantation

Date d'explantation

Section 3: Informations sur le dispositif

Section 4: Informations sur les dispositifs associés

Produit 1

Produit 2

Produit 3

Produit 4

Produit 5

Section 5: Informations complémentaires

Section 6: OMNIBotics

Résolution des problèmes intra-opératoires

Questions post opératoire

Accepter les cookies